В вашем браузере не включен Javascript
Напишите нам
Последнее обновление
вчера, 18:31
Мы в соцсетях
  • ВКонтакте
  • Facebook
  • Twitter
Метки статей
холестерин долголетие гены алкоголь рейтинг дети инсульт инфаркт любовь курение смертность донор пищевое отравление здоровье лишний вес секс сердце зависимость активность фитнес здоровый образ жизни здравоохранение медицина спорт питание депрессия стресс права потребителей климат экология психология время вегетарианство медитация похудение профилактика рак общество лекарства ожирение старение экономика ДНК исследование ВИЧ/СПИД мужчины семья ВОЗ эпидемия память БАД грипп биоритмы вакцина демография статистика гипертония сахар болезни наука ОМС старость праздник донорство трансплантология аллергия генетика инфекция эксперимент закон телевидение медосмотр заболевания безопасность технология печень молоко сон еда фармацевтика права человека диета реклама туберкулез диабет зрение добавки простуда возраст родители онкология витамины иммунитет психика продолжительность жизни фальсификат ГМО культура диагностика лженаука оздоровление ценности образ жизни Минздрав антибиотики бактерии артрит суставы технологии здоровое питание ДМС образование мифы кожа эмоции политика новый год страхование погода смерть излучение беременность псевдонаука женщина давление скандал голодание боль анонс инновации эвтаназия инвалидность сосуды личность бессмертие волосы мозг фармкомпании анорексия история добро насилие история успеха стоматология благотворительность похудеть личная эффективность нравы неврология врачи социальная политика косметология красота самолечение психиатрия ложь аутизм антиоксиданты молодость позвоночник спина личный опыт переедание зубы рак груди крионирование школа солидарность обучение личная история форум животные семейные ценности просвещение интеллект эмбарго
 
Обсуждаемые статьи
 
Популярные статьи

Доноры - детям

Фонд помощи хосписам

Волонтеры в помощь детям сиротам. Отказники.ру

«Когда все закончится, придет Следственный комитет»

Добавлено:
Напряжение между профессионализмом и бюрократией в российской медицине — давняя история. Однако коронавирусная эпидемия сделала это противоречие кричащим. 
В апреле-июне 2020 года сотрудники Европейского университета в Санкт-Петербурге обратились к врачам, медсестрам, фельдшерам и руководителям здравоохранения с вопросами о том, что происходит в их работе во время эпидемии. Мы провели более 50 интервью с медиками в Петербурге и других городах, чтобы сформировать более ясное представление о сложностях, с которыми сталкиваются профессионалы на местах, и о том, как они справляются с этими вызовами.

«У руководства истерика»

Нехватка данных о новой болезни, необходимость стремительно перестроить больничную инфраструктуру (развернуть новые койки, обеспечить клиники оборудованием, лекарствами и средствами защиты) — это очевидные вызовы, с которыми в связи с пандемией COVID-19 столкнулся весь мир. Однако эффективность борьбы с эпидемией зависит не только от наличия знаний, ресурсов и оснащения.
Не менее, а возможно, и более важно то, как организована работа профессионалов и учреждений.
В экстренных условиях болевые точки российского здравоохранения дали о себе знать особенно остро. Прежде всего речь идет об избытке бюрократического контроля над деятельностью медиков.
Такой метод управления не позволяет учесть нюансы ситуации на местах и оперативно реагировать на ее изменения.
Вместо четких решений система привычно ответила на новый вызов созданием массы дополнительных правил. 
Эти правила, по словам медиков, вводились стихийно, часто и непредсказуемо менялись и мало отражали реальные потребности лечебных учреждений. Постановления разных контролирующих инстанций и ведомств были рассогласованы друг с другом. В результате от профессионалов ожидалось выполнение взаимоисключающих требований. «Паническая бездарность», «У руководства истерика», «Сверху исходят некие судороги» — медики не жалеют выражений, характеризуя происходившее в первый месяц эпидемии.
Еще одним симптомом бюрократического контроля стал рост бумажной работы у медиков (и это в ситуации, когда лечебная нагрузка большинства из них возросла многократно!) Врачи, работающие в «красной зоне», после многих часов работы в средствах индивидуальной защиты (СИЗ) должны оформлять и отправлять отчеты в Москву или другие инстанции.
Сотрудники скорой вынуждены по несколько раз возвращаться на станцию, чтобы взять новый комплект СИЗ под расписку. А оформление врачом заявки для получения телемедицинской консультации для одного пациента может занять весь рабочий день.
«Неважно, как ты лечишь. Главное, чтобы была отчетность», — с горечью отметил один из врачей, который занимает в своей больнице административную должность.
Когда во главу угла поставлена бюрократическая отчетность и руководство организации опасается санкций за невыполнение множащихся распоряжений, не остается ничего другого, как замалчивать расхождения между правилами и действительностью.
В итоге некоторые лечебные учреждения просто не сообщали, что им не хватает СИЗ, что имеющиеся СИЗ ненадлежащего качества или что у сотрудника формально «чистой» больницы выявлен коронавирус и т.п.
В условиях тотальной бюрократизации принятие на себя ответственности наказуемо: «Главврач действует по указаниям сверху, которые каждый день меняются. Взять на себя ответственность и решить, что мы сделаем так-то, никто не может, не хочет». 
Эпидемия коронавируса показала, насколько неэффективно управление здравоохранением - портал "Здравком"

Все больницы несчастливы по-своему

Вызовы, с которыми сталкиваются медработники, разнятся в зависимости от типа учреждения и от стадии его реорганизации. Одни медики очень критически относятся к тому, как принимаются решения в здравоохранении, в то время как другие говорят, что они относительно спокойно работают и «выполняют свой долг».
Именно эти нюансы различий в условиях работы и потребностях клиник плохо улавливаются бюрократической логикой управления.
Для сотрудников инфекционных стационаров и реанимационных отделений ситуация во время эпидемии изменилась по сравнению с «доковидными» временами меньше всего. Их нагрузка, в том числе эмоциональная, и поток пациентов выросли драматически, но наличие нужных знаний и отработанный порядок взаимодействия с тяжелыми пациентами оказались важным подспорьем.
«Именно на такую работу мы и подписывались», — лейтмотив, повторяющийся в интервью с этими специалистами. Кроме того, именно в инфекционных отделениях властные структуры видят основной рубеж борьбы с коронавирусом. Поэтому здесь лучше и быстрее налажено снабжение средствами защиты и лекарствами.
Как следствие — сотрудники самой опасной зоны чувствуют себя более уверенно, чем их коллеги из «безопасных» сегментов медицины.
Сложнее ситуация в медицинских учреждениях, которые были в разное время перепрофилированы под COVID-19, а также в «чистых» учреждениях, которые не застрахованы от проникновения туда инфекции. Медики иронизируют: «Вирус не умеет читать приказы, не знает, в какую больницу можно попадать, в какую нельзя». С какими трудностями профессионалы сталкиваются в этих организациях?
Во-первых, это недостаточная и неэффективная переподготовка для работы с новой инфекцией. Часть опрошенных жаловалась на то, что на момент поступления первых больных с COVID-19 обучение еще не было проведено или прошло очень формально, для галочки.
Во-вторых, изменения в работе медицинских организаций оказывались непонятными и неожиданными для их сотрудников. Например, одна из врачей рассказала, что их учреждение перепрофилировали под COVID меньше чем за неделю, а работающим там специалистам — врачам с многолетним клиническим стажем — предложили выйти на работу в качестве медсестер и санитарок.
В-третьих, «чистые» медучреждения оказались слепым пятном для руководства в системе здравоохранения. Нам рассказывают врачи: «Ситуация [в отделении] была такая, что как бы все знали, что мы на карантине, но никто из окружающих нас структур абсолютно ничего не делал [чтобы помочь]». 
Отказ в выделении средств защиты, игнорирование нарастающих проблем (и наказание за их озвучивание), отсутствие финансовой поддержки сказались на условиях работы и самоощущении специалистов.
Угрозы увольнения в случае недовольства; невозможность обеспечить собственную безопасность и безопасность пациентов; запрет на совместительство в Петербурге (и следующее за ним ухудшение финансового положения специалистов); уменьшение внимания к «нековидным» пациентам, которые нуждаются в наблюдении и уходе, — все это способствовало дезориентации профессионалов.

Профессиональная солидарность

Как поступать медику в этих условиях? Как эффективно работать, при этом не подвергая чрезмерному риску свое здоровье и здоровье близких? Как избежать наказания за несоблюдение правил, следовать которым на практике невозможно?
Мы обнаруживаем множество примеров, когда «действия по правилам» невозможны (правила противоречат друг другу и быстро меняются) или неэффективны. В таких условиях медики ведут постоянные невидимые «переговоры» по поводу правил — приспосабливаются к ним или вырабатывают тактики уклонения. Это позволяет поддерживать систему, которая в критических условиях эпидемии дает сбои. 
Но это создает и особые риски для сотрудников. Ведь действуя в интересах пациентов, они становятся потенциальными нарушителями.
«Куча косяков в любой истории [болезни], за которые можно штрафовать», — говорят доктора, опасаясь, что ответственность за системные сбои будет вменена им лично.
В медицинских учреждениях налаживается неформальная координация («ручное управление»), которая компенсирует разрывы и неопределенность формальных правил: выстраиваются горизонтальные связи в чатах и социальных сетях, оптимизируются режимы работы и функциональные задачи. «Я на государство не рассчитываю, — повторяют профессионалы, — просто делаю так, как считаю нужным».
В условиях дефицита, особенно острого в первый месяц эпидемии, медики осуществляли личные закупки, использовали подручные средства для обеспечения собственной безопасности. Одноразовая одежда превращалась в многоразовую, приспосабливалась под нужный размер и функционал. Профессионалы проявляли креативность, используя немедицинские средства защиты вместо медицинских. Яркий пример тому — маски для снорклинга вместо медицинских респираторов.
На фоне неясности и неэффективности регулирования некоторые заведующие отделениями и врачи устанавливают собственные неписанные правила. Они максимально приближены к ситуации «здесь и сейчас», в их основе — международные протоколы, которые себя хорошо зарекомендовали. Например, доктор рассказывает, как в «нековидном» отделении в отношении каждого пациента с подозрением на коронавирусную инфекцию применяются все меры предосторожности:
«В отделении своими силами ввели некоторые правила… Входя в палату к больному, который подозрительный, мы надеваем одноразовый халат, маску, шапочку, перчатки. И перед выходом из палаты мы все это снимаем».
Профессионалы сами изыскивают возможности получать новые знания. Нам рассказывали о неформальных вебинарах, обсуждении клинических проблем в социальных сетях, инициативных переводах международных протоколов по работе с COVID-19. Ряд профессиональных сообществ и благотворительных организаций аккумулировали информацию о новой инфекции и доносили ее до медиков.
Когда медикам не удается компенсировать недостатки формальной организации за счет неформальных практик, альтернативой становится более конфликтная стратегия. В этих случаях профессионалы публично требуют, чтобы соблюдались их законные трудовые права, обеспечивались информирование и безопасность, выплачивались положенные надбавки.
Медики рассказывают о том, как предают гласности свои проблемы:
«Коллектив сплотился, чтобы прекратить безобразие — так нельзя с нами поступать. С прессой, с юристом общаемся, жалобу пишем, пойдем в суд… Терять нечего».
Однако при озвучивании проблем они постоянно опасаются быть обвиненными в фейках или наказанными за несоблюдение правил. Их голос и их проблемы не вписываются в официальную риторику успехов в борьбе с эпидемией. Медикам приходится постоянно маневрировать между обеспечением своей безопасности (во всех смыслах) и необходимостью закрывать бреши системы здравоохранения за счет личной инициативы. 

Врачи важнее следователей 

Ситуация эпидемии — это суровая проверка для систем здравоохранения во всем мире. Ученым еще предстоит проанализировать данные и определить, какая из глобальных систем оказалась более подготовленной и успешнее справилась с возникшими вызовами. Однако уже сейчас, на основе опыта российских медиков, мы можем сказать, что высокий уровень бюрократизации и чрезмерная централизация медицинской помощи негативно сказываются на работе специалистов. 
Такая система оказывается недостаточно гибкой, она слишком медленно реагирует на стремительно меняющуюся ситуацию (например, международный опыт учитывается с большим опозданием, после того, как рекомендации пройдут череду согласований). Такая система нечувствительна к особенностям конкретных учреждений и их подразделений, к опыту и условиям работы медицинских специалистов.
 
Эффективным способом справиться с ситуацией оказываются инициативы самих профессионалов. Врачи и сотрудники сестринского звена развивают низовую солидарность, формируют условия, в которых они могли бы (часто вопреки приказам «сверху») эффективно и безопасно лечить пациентов. Гибкие горизонтальные связи компенсируют многие проблемы централизованной системы, но оказываются вытеснены в область неформальных практик.
Медики на свой страх и риск принимают решения, которые обеспечивают работу, но они всегда могут оказаться за это наказанными. 
Такой путь решения проблем всегда грозит выходом из медицинской плоскости в правовое поле. Много раз мы слышали от врачей, что «когда все это закончится, придет Следственный комитет». Профессионалы, использующие неформальные стратегии, опасаются, что они могут стать объектом судебных разбирательств, ведь в процессе им приходится отступать от (неэффективных и даже вредных) официальных правил работы. Другая часть медиков — те, кто оказался в особенно сложной ситуации, — начинает открыто требовать соблюдения своих прав, подает в суд, пишет в прокуратуру. 
Какой конструктивный вывод возможен из сложившейся ситуации? На наш взгляд, он состоит в переосмыслении баланса бюрократической и профессиональной логик в управлении российской медициной.
Необходимо признать, что медики умеют сами договариваться, управлять собой и своей работой, они хорошо понимают реальную ситуацию и ее проблемы. При наличии автономии в области принятия решений и инициативы медицинское сообщество — это намного более эффективный механизм регулирования, чем тяжеловесная бюрократическая машина, постоянно грозящая наказаниями.
P.S.
Авторы приносят глубочайшую благодарность Сергею Ануфриеву и всем врачам, медсестрам, акушеркам и администраторам, кто согласился с нами поговорить.
Екатерина Бороздина — к.с.н., доцент факультета социологии ЕУСПб, научный сотрудник СибГМУ
Мария Вятчина — магистрант факультета социологии ЕУСПб 
Дарья Литвина — научный сотрудник факультета социологии ЕУСПб 
Алия Низамова — аспирантка факультета социологии ЕУСПб, администратор программы «Гендерные исследования» ЕУСПб
Анастасия Новкунская — PhD, научный сотрудник программы «Гендерные исследования», преподаватель факультета социологии ЕУСПб 
Анна Темкина — PhD, профессор факультета социологии ЕУСПб, со-директор программы «Гендерные исследования» ЕУСПб 
Анастасия Угарова — аспирант факультета социологии ЕУСПб
источник: "Новая газета"
фото: Indystar.com
Версия для печати

Метки статьи: здравоохранение, медицина, эксперимент

Комментарии:

Читайте также:

В этом году рак вышел на первое место в списке основных убийц человечества. Одна из основных причин его роста – загрязнение окружающей среды. Но в России вопросы экологии и честная медицинская статистика мало кого волнует, пишет в своем блоге эколог Алексей Яблоков.

Больницы и клиники обяжут страховать ответственность перед пациентами. Компенсация за причинение им инвалидности составит 500 тыс руб., а за умершего пациента медучреждение заплатит два миллиона руб.
 

Каждому пятому россиянину не хватает денег на покупку необходимых лекарств, больше половины жителей страны оценивают расходы на их покупку как существенные для своего бюджета, свидетельствуют данные опроса ВЦИОМ.