Как компании ДМС уходят от выполнения обязательств

Добавлено: 15 октября 2012

Медицинское страхование в России развивается в весьма ущербной форме. Какие уловки используют "акулы" ДМС для ухода от исполнения своих обязательств, – рассказывает доктор Алексей Яковлев.

Моя работа связана, помимо прочего, с оценкой страховых компаний и подбором страховщика, вот я и решил написать о ситуации с добровольным медицинским страхованием - когда врачи лечат и диагностируют не по стандартам, страховые компании жульничают, а пациенты остаются в проигрыше.

Рынок добровольного медицинского страхования ДМС (есть еще и недобровольное государственное — ОМС) в России развивается, но довольно медленно и, как правило, в самых крупных городах. При этом он вбирает в себя всё «прелести» нашей экономики, направленной не на повышение качества услуг или уровня жизни, а на перекачивание неправедно полученных у «добровольцев» денежек в карманы отдельных лиц. Впрочем, не все страховщики одинаково плохи.

Несмотря на то, что ДМС является самым ощутимым из корпоративных бенефитов, в российском бизнесе совсем немного специалистов, смыслящих в медицинском страховании. Ведь для этого необходимо ориентироваться в основах экономики здравоохранения и обладать широкими познаниями в области практической медицины. У нас же зачастую тендеры возглавляют кадровики, или как нынче принято говорить HR-специалисты — люди, от этих дисциплин бесконечно далекие. Обычно в кадровую службу идут педагоги, переводчики, инженеры — в общем, люди с самыми разнообразными дипломами, главное, чтобы были коммуникабельными и властолюбивыми. Принимая тендерное решение, они ориентируются скорее на сумму страховой премии, да разве что еще на какие-то личные симпатии к менеджерам, представляющим ту или иную страховую компанию.

В плане первичного отсева претендентов я бы разделил страховые компании, промышляющие на российском страховом рынке, на два типа:

1) Быстро растущие компании, агрессивно скупающие рынок

Как правило, ДМС — не основной бизнес этих компаний. Основную прибыль они извлекают из других видов страхования или вовсе из нестрахового бизнеса, а потому могут идти на определенный риск, вкладываясь в ДМС. Их тактика — разбить на тендере конкурента очень низкими, по сути, демпинговыми ценами. Недалекий работодатель, как правило, покупается на привлекательное тендерное предложение, особенно, в кризисные времена, не подозревая при этом, что страховая компания заведомо не намерена выполнять все свои обязательства по договору.

И здесь для российского страховщика открывается широчайшее поле для злоупотреблений! Тема-то медицинская! Будучи совершенно некомпетентными в медицинских вопросах, ни работники, ни менеджмент страхователя (клиента то бишь) не в состоянии оспаривать жульничества страховой компании. И это при том, что акулы ДМС разработали самые хитроумные уловки для ухода от своих обязательств. Вот основные из них:

• Вам автоматически отказывают покрывать дорогую услугу, ссылаясь на то, что она попадает под «исключения» из договора ДМС. Ставка делается на то, что вы запутаетесь в медицинских нюансах и терминах.

• «Акулы» регулярно осуществляют выборку самых затратных клиентов и применяютк ним различные репрессии вплоть до повышения премиального коэффициента или вовсе открепления. В моей практике встречались самые возмутительные случаи. Например, у часто болеющего (самыми разными недугами) ребенка в карте отыскивали указание на проляпс митрального клапана, страхователю объясняли, что этот врожденный порок сердца подпадает под исключения, и что этот проляпс якобы ведет к повышению общей болезненности застрахованного, а потому принято решение его открепить. Конечно, не простывай этот детеныш с проляпсом столь часто, никто бы к нему не придирался. Таким образом страховщик уходит от своих обязательств рискового страхования, в котором по определению бизнес основан на том, что здоровые платят за больного.

• Ведется непримиримая борьба с самыми затратными (и нередко с самыми качественными) медучреждениями. Например, с ними заключается одностороннее соглашение о необходимости запроса гарантийного письма на любое обращение застрахованного (или хотя бы в случае дорогостоящих услуг). С одной стороны, так пресекают злоупотребления со стороны клиник (а там не желает обобрать страховку только ленивый). А с другой, для застрахованного и для врача создается куча препон в надежде, что больной плюнет на это дело и побежит расплачиваться наличкой в кассу.

• Если страховая программа работодателя-страхователя покрывает много городов, страховая компания под шумок подменяет дорогие клиники дешевыми. Особо ушлые страховщики вводят в программу даже такие муниципальные медучреждения, где о ДМС слышал разве что главврач. Работодатель при этом получает в красивой презентации солидный список клиник, не подозревая, что большинство из них — туфта.

Короче говоря, стратегия таких страховых компаний — пообещать золотые горы по цене отработанного шлака, а затем разработать комплекс мероприятий, снижающих убыточность договора так, чтобы наивный работодатель ничего и не заподозрил. При этом средства от прибыли вкладываются не на повышение качества работы, а на разработку хитроумных уловок.

Если особо строптивый застрахованный все же доходит до своего босса с претензией, расследование, как правило, проводит специалист самой же страховой компании. В подавляющем большинстве случаев действия страховщика оказываются полностью «в соответствии с договором». Детали страхового случая при этом, естественно, не раскрываются под предлогом «врачебной тайны».

2) Ответственные страховые компании, делающие основную ставку на качество предоставляемых услуг

Как правило, это «камерные» страховые компании, которые никогда не подпишутся под условиями, строгое следование которым будет автоматически означать вылет в трубу. Их андеррайтеры скрупулезно рассчитывают возможные убытки и прибыль по детальной программе, где учитываются все заявленные медучреждения, профиль застрахованных (возраст, профессия, место работы и жительства и т.п.) и множество других факторов, предопределяющих вероятную убыточность договора. Такие компании никогда не бывают дешевыми, зато работодатель покупает весьма понятный продукт, а не «кота в мешке». Обычно такие страховые компании не очень широко развернуты на отечественном рынке, где бал правят непрофессионалы, и в основном они являются филиалами крупных западных контор.

Как же отличить правильные компании ДМС от неправильных? Вот несколько общих советов:

• Посоветуйтесь с профессионалом. Во многих крупных компаниях имеется свой медицинский советник (консультант). Не все они одинаково компетентны, конечно, но все же.

Примечание: очень не советую прибегать к услугам российских брокеров. Эти ребята ничего не смыслят в медицинском страховании. Их работа сводится к оформлению красивой презентации с вкусными пирожковыми диаграммами и взиманию 10% комиссионных от стоимости договора. При этом они вешают вам на уши лапшу, что комиссию, якобы, с покрывает сама страховая компания, и что услуги брокера вам представляются бесплатно. Так оно и будет, но страховщик, конечно же, заложит эти 10% в запланированную убыточность и либо накрутит на стоимости премии, либо отобьет расходы путем снижения качества услуг (см. выше).

• Оцените разброс предложенных цен у участников тендера. Если вы страхуетесь не первый год, то посмотрите, насколько повышается цена договора по сравнению с предыдущим годом с учетом текущей убыточности. Если конкурент дает вам надбавку ниже медицинской инфляции (в 2011 году, например, она составила порядка 9% по официальным данным и около 12,5% по реальности). Если надбавка в 2-3 раза ниже инфляции — это несомненный демпинг со стороны компании 1 типа. Случается, что недобросовестный конкурент подсовывает демпинг в надежде, что сможет задрать цену в последующем и тем самым с лихвой покрыть убыточность первого страхового года. Ставка делается на то, что вам будет лень снова затевать тендер, и вы просто продлите договор. Во избежание такого подвоха можно заключить договор на 2-3 года с уже оговоренной ценой. Однако замечу, что такой подход не очень цивилизованный, ибо медицинское страхование мало предсказуемо (лучше привязать надбавки к цене 2 и 3 годов к шкале будущей вероятной убыточности).

• Посмотрите, кто является клиентами претендента. Хорошо, если в этом перечне есть солидные компании вашего профиля. Совсем не зазорно будет позвонить коллегам и узнать об их опыте сотрудничества с этим страховщиком. Сам я постоянно обмениваюсь такой информацией.

• Не поленитесь проштудировать специальные сводки по рейтингованию страховых компаний. Самым высоким уровнем надежности наделяются компании класса A++.

• Как правило, компании 1 типа склоны обхаживать отдельных представителей работодателя, и субъектами ублажения обычно становятся члены тендерного комитета работодателя. Не стану останавливаться на откатах — эта болезненная тема традиционно питает здоровые телеса, как чиновников госучреждений, так и топ-менеджеров многих частных компаний. Обхаживания могут быть и менее одиозными.

• В течение периода страхования требуйте от страховщика ежеквартальных детальных (по виду услуг и по регионам) выкладок по убыточности. Хорошая страховая компания довольствуется убыточностью 90%, так что если вы потратили лишь 80% страховой премии, смело требуйте скидки или улучшайте страховую программу на следующий год. Увы, не все отечественные страховщики прозрачны в этих выкладках, но, если вы что-то смыслите в экономике, липу заметите сразу.

Автор – глава медицинской службы компании Shlumberger

фото: РИА "Новости"

Источник: блог Алексея Яковлева

Версия для печати

Метки статьи: здоровье, медицина, ДМС

Добавить в избранное

Ссылка для размещения

Хочешь стать автором статей?

Все мнения и комментарии

Комментарии:

Как компании ДМС уходят от выполнения обязательств

Читайте также: