В вашем браузере не включен Javascript
Напишите нам
Последнее обновление
вчера, 06:33
Мы в соцсетях
  • ВКонтакте
  • Facebook
  • Twitter
Метки статей
заболевания социальная политика медосмотр активность алкоголь аллергия анонс анорексия антибиотики антиоксиданты артрит аутизм БАД бактерии безопасность бессмертие биоритмы благотворительность болезни боль вакцина вегетарианство витамины ВИЧ/СПИД возраст волосы врачи время генетика гены гипертония ГМО голодание грипп давление депрессия дети диабет диагностика диета ДМС ДНК добавки добро долголетие донор донорство еда женщина животные зависимость закон здоровое питание здоровый образ жизни здоровье здравоохранение зрение иммунитет инвалидность инновации инсульт интеллект инфаркт инфекция исследование история история успеха климат кожа крионирование культура лекарства личная эффективность личность личный опыт лишний вес любовь медитация медицина Минздрав мифы мозг молодость молоко мужчины насилие наука неврология новый год нравы образ жизни образование обучение общество ожирение оздоровление ОМС онкология память переедание печень питание пищевое отравление погода позвоночник политика похудение похудеть права потребителей права человека праздник продолжительность жизни просвещение простуда профилактика псевдонаука психиатрия психика психология рак рак груди рейтинг реклама родители самолечение сахар секс семья сердце скандал смертность смерть солидарность сон сосуды спина спорт старение старость статистика стоматология страхование стресс суставы телевидение технологии трансплантология туберкулез фальсификат фармацевтика фармкомпании фитнес форум холестерин ценности школа эвтаназия экология экономика эмбарго эмоции эпидемия
 
Обсуждаемые статьи
 
Популярные статьи
Подписка
 
 

Доноры - детям

Фонд помощи хосписам

Волонтеры в помощь детям сиротам. Отказники.ру

Здоровье по-русски. Почему смерть от инфаркта и инсульта стала нормой жизни?

Добавлено:

Почему россияне не могут надеяться на качественную медицинскую помощь — ни в государственных, ни в частных клиниках.

текст: к.м.н., кардиолог Ярослав Ашихмин 

Не так давно российское общество обрело нового министра здравоохранения, выбравшего курс на масштабное реформирование систем лекарственного обеспечения и оказания медицинской помощи с введением уже с 2013 года обязательной диспансеризации. Вероника Игоревна Скворцова одновременно является хорошим организатором здравоохранения и опытным потомственным доктором, специализирующимся на лечении сосудистых заболеваний, в первую очередь нарушений мозгового кровообращения. Многие практикующие врачи связывают свои надежды на модернизацию отечественного здравоохранения с личностными качествами нового министра, этическими принципами и высокой работоспособностью. К сожалению, даже хорошо зная систему здравоохранения изнутри и обладая соответствующей мотивацией, добиться кардинальных изменений к лучшему сегодня крайне затруднительно.

Российская медицина в цифрах
Чтобы лучше понимать масштабы проблем в сфере здравоохранения, обратимся к статистике.
Выступая на открытии медицинского форума в Казани в октябре 2012 года, Вероника Скворцова отметила увеличение средней продолжительности жизни россиян до 70,3 года и снижение смертности на 5,6%. Эти цифры отражают успехи Минздрава, но трактовать их нужно с осторожностью и с учетом общих масштабов проблем.
 Согласно последним данным Росстата, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает один миллион сто тысяч человек в год. Другими словами, каждые тридцать секунд инсульт, инфаркт и сердечная недостаточность уносят жизнь одного россиянина.
По оценке авторитетного журнала Circulation (2010 год), общая смертность мужского населения в возрасте 35–74 лет превышает 3 тыс человек на 100 тыс. населения, а смертность, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, — 1,5 тыс на 100 тыс. населения, что в 4–20 раз выше, чем в развитых странах. Таким образом, уровень мужской смертности в современной России сравним с человеческими потерями в военное время. По показателю ожидаемой продолжительности жизни мы входим лишь во вторую сотню стран мира.
Высокая частота фатальных инфарктов и инсультов связана в первую очередь с высокой распространенностью и неэффективной коррекцией основных факторов риска: курения, артериальной гипертензии, нарушений обмена жиров и углеводов, неправильного питания, ожирения, ментального стресса, а также с отсутствием в обществе культуры профилактики сердечно-сосудистых болезней.
Другие заболевания уносят значительно меньше жизней: от новообразований ежегодно погибает чуть более трехсот тысяч человек, от внешних причин — включая травмы — более двухсот тысяч, причем львиную долю фатальных травм россияне получают (как, видимо, и наносят) в состоянии алкогольного опьянения. Вопреки стереотипам об основных причинах смертности, по оценкам экспертов, от наркомании и алкоголизма per se (по существу. —Я.А.) ежегодно погибает не более ста пятидесяти тысяч человек.
Согласно прогнозам Росстата, при реализации «негативного сценария» численность населения страны может снизиться к 2030 году до 129 млн человек.
Каждые 30 секунд в России кто-то умирает от инфаркта и инсульта - "Здравком"
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Практические сложности
Сложившееся положение вещей обусловлено тремя основными факторами: катастрофическим исходным состоянием системы оказания медицинской помощи, неэффективным финансированием и психологическими стереотипами, определяющими отношение населения и чиновников к лечебному процессу.
Основными проблемами на уровне лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) служат неукомплектованность специалистами, отсутствие у врачей доступа к современному медицинскому знанию, что ведет к снижению эффективности лечения, а также недостаточное обеспечение лекарственными препаратами и реально необходимым для работы медицинским оборудованием (к сожалению, ЛПУ зачастую закупают совсем не то, что необходимо лечащим врачам).
Попытки модернизации системы с помощью масштабных национальных проектов («Здоровье») и создания сосудистых центров оказались малоэффективными. Это во многом связано с тем, что «лечат больных не стены». То есть на эффективности лечебного процесса мало отражается сам факт наличия в клинике «новейшего медицинского оборудования» в отрыве от обеспечения ресурсами (включая расходные материалы), обучения врачей и формирования потока больных, требующих проведения диагностики или лечения именно с использованием приобретенных аппаратов.
Для наглядной иллюстрации приведем описание ситуации с реализацией программы по созданию сосудистых центров на примере моей родной Орловской области. Пример типичен для многих областей центральной России.
В опубликованном в 2011 году для узкого круга сборнике Ярославского форума организаторов здравоохранения, посвященного совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в РФ, отражены проблемы региональной системы здравоохранения (цитирую с сохранением стиля авторов): «Трудности с доставкой больных как с ОНМК (с инсультом. — Я.А.), так и с ОКС (с инфарктом или «предынфарктным состоянием». — Я.А.) обусловлены состоянием СМП на местах, а именно: наличием одной бригады в районе, особенно в ночное и вечернее время, выходные и праздничные дни; не все машины СМП оснащены необходимым медицинским оборудованием: дефибрилляторами, дыхательной аппаратурой, пульсоксиметрами, электрокардиографами. Бригады СМП укомплектованы одним фельдшером, что затрудняет контроль над состоянием пациентов и оказанием им неотложной помощи при транспортировке. <…> При высокой интенсивности труда, экстренности, приближенной к 100%, практически нет дополнительных механизмов материального стимулирования сотрудников. Медицинские работники реализовывают поставленные перед ними задачи практически на «голом энтузиазме».
Несмотря на то, что далее администраторы отмечают, что «внедрение стандартов оказания медицинской помощи больным с инсультом и инфарктом миокарда позволило поднять заработную плату сотрудников медицинских центров», из приведенной в публикации сметы следует, что на заработную плату всех сотрудников крупного регионального сосудистого центра выделено всего 1 310 900 рублей в год (из общего бюджета, равного 118 505 000 рублей).
Учитывая, что сотрудники располагают указанными средствами, практическое обеспечение работы экстренного неврологического отделения (50 коек с 12 койками реанимации), отделений нейрохирургии (40 коек), неотложной кардиологии (55 коек с 9 койками реанимации), сосудистой хирургии (50 коек), нейрореабилитации (50 коек), рентгенохирургии и томографии напоминает библейские сюжеты.
В действительности, сегодня в ряде регионов страны к пациенту с инфарктом непросто вызвать скорую помощь с электрокардиографом, ввиду того что машины просто не укомплектованы столь необходимым оборудованием. Необходимость постоянной работы лучших региональных кардиологов и неврологов «в экстренном режиме» технически перекрывает пути для реализации программ профилактики и эффективного лечения стабильных пациентов, требующего больших временных затрат.
Конкретные успехи Минздрава
Для справедливости необходимо отметить и ряд удачных проектов. К сожалению, почти всегда успех был штучным. Усилиями региональных властей в Ярославле была реализована программа по снижению смертности от инфарктов и инсультов. Первоначально в этом регионе была модернизирована служба скорой медицинской помощи, а врачи обучены тактике применения тромботических препаратов. Данный аспект — один из наиболее важных, в связи с чем достоин более подробного рассмотрения.
Введение тромболитика в первые часы после развития инфаркта миокарда или ишемического инсульта позволяет спасти жизнь большинству пациентов, и крайне редко само лекарство может послужить причиной развития фатального кровотечения. Даже при наличии четкой инструкции, не имеющий практического опыта врач, опасающийся за ятрогенные осложнения, почти всегда может найти формальные противопоказания для неназначения тромболитика. Такое поведение нередко встречает немое одобрение руководства, обусловленное тем, что смерть от инфаркта в городе — дело привычное, а гибель пациента от кровотечения может послужить причиной разбирательства. Одобрение администраторами использования столь «агрессивных» для России (но рутинных на Западе) методов лечения позволило кардиологам накопить достаточный опыт их практического применения. Врачи «потеряли страх» и поняли, что «лекарство работает».
На втором этапе в городе была проведена образовательная кампания, в ходе которой население призывали вызывать скорую помощь при появлении боли за грудиной как можно быстрее. Люди стали обращаться за помощью раньше, в сроки, когда лечение еще эффективно, а усовершенствованная система смогла их «принять», что и послужило основной причиной снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в регионе.
К сожалению, в настоящее время в России тромболизис проводится не более чем 1% пациентов с ишемическим инсультом, что в 10–20 раз ниже, чем в Европе, даже в Москве это единичные случаи.
Другой пример — Республика Татарстан, в которой были организованы реально работающие сосудистые центры с мультидисциплинарными командами, проводящими экстренное интервенционное лечение острого инфаркта миокарда. Стентирование коронарных артерий эффективнее тромболизиса, но требует еще более квалифицированной и постоянно готовой к ургентным (срочным) пациентам слаженной команды специалистов.
В Москве многие экстренные сосудистые отделения функционируют «на бумаге», работающие в них хирурги редко имеют достаточный по мировым меркам опыт (более 200–300 операций в год), в связи с чем тяжелые больные чаще получают более консервативное лечение. При этом многие клиники продолжают закупать дорогостоящее диагностическое оборудование при отсутствии в сосудистой хирургии катетеров и стентов, работа без которых невозможна. Такой «простой» часто служит одной из причин ухода квалифицированных хирургов из государственных ЛПУ.
Сосудистые центры закупают дорогое оборудование, но в них часто нет стентов и катеторов - "Здравком"
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Информационная блокада
Получить объективные сведения о реальных условиях работы докторов обществу не позволяет стихийно сложившаяся информационная блокада. Чтобы понять, почему возможности системы по оказания населению качественной медицинской помощи ограничены, войдите на минуту в роль терапевта в районной поликлинике.
Итак, вводные следующие: целый коридор страждущих за дверью, в которую некоторые из срочно требующих медпомощи периодически бьют кулаками; не более 15 минут на каждого пациента; медсестры у вас нет, поэтому кипы бумажек и рецептов — по новым требованиям часто с диким количеством цифр — придется заполнять самостоятельно; стоимость посещения — 27,4 рубля (для примера возьмем тариф из «Программы модернизации здравоохранения Саратовской области» на 2011–2012 годы); наконец, примерно треть пожилых больных хочет увидеть в вас не классного специалиста, а врача от Бога, который не просто выпишет лекарство, а натурально исцелит и утешит.
При этом вы твердо решили лечить пациентов не хуже западных коллег. Первая проблема, которая перед вами встанет, — доступ к актуальному медицинскому знанию. Как пишут на первых страницах ведущих западных учебников: «medicine is fast-changing field» («медицина — быстро меняющаяся наука»), поэтому ваши конспекты безбожно устарели, и применение методов лечения вчерашнего дня может пойти больному во вред.
Российские медицинские журналы сегодня на грани выживания, поэтому вынуждены публиковать статьи, сопровождающиеся рекламными модулями. Как и материалы, приносящиеся медицинскими представителями фармацевтических фирм, они содержат современную информацию, но при этом по известным причинам зачастую освещают вопросы однобоко. Можно читать зарубежную литературу, но, во-первых, не все владеют языком, а во-вторых, наиболее подходящие обзоры платные, чтобы их скачать, нужно заплатить от 20 до 60 долларов. Даже крупнейшие медицинские вузы страны сегодня не предоставляют сотрудникам бесплатный доступ к публикациям (для проформы они часто покупают подписку на пару не самых нужных журналов), что уж говорить о поликлиниках.
Единственный рабочий вариант — содержащие простые алгоритмы лечения клинические рекомендации, выпускаемые различными медицинскими ассоциациями. За рубежом это мощные общества, определяющие подходы к лечению и служащие своеобразными арбитрами при решении спорных клинических и медико-экономических вопросов. В нашей стране медицинские ассоциации очень слабые, в связи с чем они сильно зависимы от Минздрава и других игроков на поле общественного здравоохранения. Многие российские клинические рекомендации представляют собой сносные переводы западных с вкраплением «российского опыта применения препарата Х», как правило, бездоказательного, но в целом они полезны в работе врача.
Воплощение на практике таких рекомендаций по лечению заболевания N, которым страдает ваш пациент, затруднено из-за того, что медико-экономические стандарты (МЭСы) ведения пациентов с болезнью N, действующие в вашем ЛПУ, в корне отличаются от рекомендованных профильной ассоциацией. Часто в МЭСах перечислены дорогостоящие, но ненужные исследования и отсутствуют рутинные, но крайне необходимые.
Типичная ситуация (болезни и исследования можно менять до бесконечности): пожилой женщине с перенесенным инфарктом для правильного назначения снижающей уровень холестерина терапии нужно проанализировать не только общий холестерин (это бесплатно), но и липидный спектр (стоит несколько сотен рублей). Как вы поступите? Попросите сделать за свои деньги — на вас нажалуются главврачу и обвинят в выманивании денег («раньше ни один врач такого не просил»). Будете лично просить за каждого больного коллег из биохимии сделать исследование бесплатно? Обращаться к родственникам бесполезно: как правило, чем они богаче, тем чаще требуют для своих родителей «полностью бесплатного лечения» в стенах государственных ЛПУ. Еще хуже, когда у пришедшей дамы оказываются влиятельные родные, которые обычно идут не к вам, а к начальству с просьбой обеспечить наилучшее лечение. Как в упомянутом выше случае с тромболитиками, здесь срабатывает принцип «безопасность превыше всего»: такую больную лучше «не трогать», лечить формально и как можно быстрее перевести в другое ЛПУ, чтобы избежать ответственности за возможные осложнения. В отсутствие сильных медицинских ассоциаций при развитии осложнений лечащему врачу сложно получить оправдание своих действий.
При этом логично, что чем более эффективно лечение (в данном случае это «агрессивное» снижение липидов крови), тем с большим количеством побочных эффектов оно связано, и для их предотвращения требуется большой опыт работы с лечебным пособием и тщательный ресурсоемкий контроль состояния больного.
Работающие в больницах врачи сталкиваются еще с одной проблемой. «Пробившиеся» в хорошее отделение пациенты требуют решения множества накопившихся проблем со здоровьем, подчас очень серьезных. Но их госпитализация происходит в профильное отделение, где их лечат согласно диагнозу по конкретному МЭСу. Так, МЭС лечения в отделении кардиологии больного с артериальной гипертензией и язвенной болезнью желудка не позволит провести гастроскопию за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).
Одновременное наличие двух стабильных среднетяжелых заболеваний обычно требует либо проведения части исследований (которые по конкретному МЭСу «не положены») за счет пациента, либо последовательного лечения в двух отделениях с двойным койко-днем, либо неоправданного перевода в реанимацию. Отделения реанимации обычно имеют право «заказывать» любые исследования, которые есть в клинике, но все же они созданы для ведения экстренных пациентов.
Механизмы лечения больных одновременно по двум диагнозам имеются, но на практике не применяются, в связи с исключительной сложностью ведения медицинской документации и трудностями при взаимодействии с фондом ОМС, который старается оптимизировать затраты на лечение.
Так, например, проведение гастроскопии в связи с подозрением на наличие язвенной болезни желудка у пациента с коронарной болезнью сердца, находящегося в отделении кардиологии, не будет оплачено ОМС, даже если язвы будут обнаружены. Отсутствие данных о состоянии слизистой оболочки желудка не позволит назначить жизненно необходимый аспирин. Вы можете пролечить больного больше недели в вашем отделении (если меньше, то ОМС оплатит пребывание по низкому тарифу, что для ЛПУ невыгодно), затем перевести в гастроэнтерологию, там вновь продержать пациента на койке в ожидании очереди на гастроскопию (записать на не входящее в МЭС исследование заранее, пока пациент еще лежит в кардиологии, в большинстве ЛПУ нельзя) и лишь после этого назначить заветный аспирин.
А можно подойти к данной ситуации проще и вовсе не назначать «столь опасное» лекарство, отметив в выписке, что это связано с возможным наличием эрозий, при этом обязательно рекомендовав проведение гастроскопии по месту жительства с последующим решением вопроса о назначении аспирина.
Конечно, вы можете сами попробовать договориться с диагностическим отделением. Но здесь внезапно оказывается, что действенное лечение конкретного больного — ваша личная проблема. В глазах коллег вы быстро становитесь белой вороной. После развития нескольких ятрогенных (т.е. связанных с лечением) осложнений — типа обострения язвенной болезни желудка на том же аспирине — начальство резко ограничивает свободу ваших действий, вы теряете возможность накапливать опыт практической деятельности. 
Размер надбавок также определяет начальство, склонное стимулировать работников, которые пусть и лечат крайне неэффективно (стандартные «что вам выписать?», «лекарство может вызвать язву», «ваша одышка связана с возрастом» и «попробуем гомеопатию»), но зато не приносят проблем.
Пациенты редко оценивают ваши старания по заслугам: получая великолепную медицинскую помощь, они твердо уверены, что так и должно быть, и не думают, что им сильно повезло с конкретным доктором. Положительная обратная связь — как финансовая, так и моральная — от более эффективной лечебной работы отсутствует практически полностью. Долго ли вы продержитесь в таких условиях, получая зарплату 6–12 тысяч рублей в месяц? Теперь вы понимаете, почему не можете рассчитывать в районной поликлинике на excellent medical care.
В итоге из российской системы здравоохранения «выдавливаются» перспективные врачи средней квалификации, составляющие костяк западной медицины. Российское медицинское сообщество сегодня представлено либо «звездами», зачастую работающими на голом энтузиазме, либо врачами-рутинерами, коих подавляющее большинство.
Даже не имея проблем с финансовыми средствами, получить качественную медицинскую помощь в России непросто; обычно в случае серьезного заболевания единственным выходом служит обращение к знакомым медикам, которые найдут для вас необходимого специалиста, возможно, единственного в городе.
Продолжение следует - об особенностях организации медпомощи в России и на Западе, о частной медицине, о роли финансовых факторов и психологических стереотипах
****************
Автор - Член Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, автор более 70 научных публикаций
Источник: "Новая газета" 
фото: gladdmd.com, webmd.com
Версия для печати

Метки статьи: здоровый образ жизни, здоровье, здравоохранение, инсульт, инфаркт, медицина, общество, сердце

Комментарии:

Читайте также:

Больницы и клиники обяжут страховать ответственность перед пациентами. Компенсация за причинение им инвалидности составит 500 тыс руб., а за умершего пациента медучреждение заплатит два миллиона руб.
 

До конца года Минздравсоцразвития представит в правительство законопроект, регулирующий биомедицинские клеточные технологии, сообщает сайт министерства.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) изучат и классифицируют методики традиционной медицины, сообщает Medportal.ru, ссылаясь на Canadian Medical Association Journal.