В вашем браузере не включен Javascript
Напишите нам
Последнее обновление
сегодня, 04:45
Мы в соцсетях
  • ВКонтакте
  • Facebook
  • Twitter
Метки статей
заболевания социальная политика активность алкоголь аллергия анонс анорексия антибиотики антиоксиданты артрит аутизм БАД бактерии безопасность бессмертие биоритмы благотворительность болезни боль вакцина вегетарианство витамины ВИЧ/СПИД возраст волосы врачи время генетика гены гипертония ГМО голодание грипп давление депрессия дети диабет диагностика диета ДМС ДНК добавки добро долголетие донор донорство еда женщина животные зависимость закон здоровое питание здоровый образ жизни здоровье здравоохранение зрение иммунитет инвалидность инновации инсульт интеллект инфаркт инфекция исследование история история успеха климат кожа крионирование культура лекарства личная эффективность личность личный опыт лишний вес любовь медитация медицина Минздрав мифы мозг молодость молоко мужчины насилие наука неврология новый год нравы образ жизни образование обучение общество ожирение оздоровление ОМС онкология память переедание печень питание пищевое отравление погода позвоночник политика похудение похудеть права потребителей права человека праздник продолжительность жизни просвещение простуда профилактика псевдонаука психиатрия психика психология рак рак груди рейтинг реклама родители сахар секс сердце скандал смертность смерть солидарность сон сосуды спина спорт старение старость статистика стоматология страхование стресс суставы телевидение технологии трансплантология туберкулез фальсификат фармацевтика фармкомпании фитнес форум холестерин ценности школа эвтаназия экология экономика эмбарго эмоции эпидемия
 
Обсуждаемые статьи
 
Популярные статьи
Подписка
 
 

Доноры - детям

Фонд помощи хосписам

Волонтеры в помощь детям сиротам. Отказники.ру

«Больной имеет право на лечение и человеческое отношение» О положении дел в системе здравоохранения России

Добавлено:
Как только ни реформировали отечественное здравоохранение - и ОМС ввели, и квоты, и томографов закупили, но проблемы остались все те же: ранней диагностики нет, за оперативное исследование или анализ надо платить, медперсонал хамит...Есть ли у россиян шансы на получение высококачественных медицинских услуг и что для этого нужно сделать, - об этом идет речь в докладе Института современной России.
«Для того, чтобы понять, что нужно реформировать в российском здравоохранении, надо вначале определить, какой у вас ресурс для реформ. Потому что, по-хорошему, надо реформировать примерно все». 
Михаил Ласков, онколог 
«По-честному, поезд уже ушел. Но если быть оптимистами, то можно на ходу попытаться сесть в последний вагон этого уходящего поезда». 
Михаил Масчан, онколог-гематолог
Общие понятия и общие проблемы 
Ни в одной стране мира здравоохранение не существует отдельно от всей остальной страны. Именно поэтому проблемы, о которых пойдет речь ниже, невозможно решить, не меняя систему экономики, образования, систему формирования государственных заказов в области фармацевтики, электроники и легкой промышленности. Реформы системы здравоохранения невозможны без реформ в Академии наук, реформы в департаментах и в самом Министерстве здравоохранения. Если мы стремимся к идеальной картинке, то ни в коем случае нельзя, как это было принято раньше, обозначать здравоохранение «приоритетным» направлением и «вливать» в него разово какое угодно количество сил, техники, денег и человеческих ресурсов. Масштабную реформу здравоохранения может себе позволить только очень богатая и очень благополучная страна. Да и в странах с такой благополучной ситуацией (последние, кто проводил масштабную реформу здравоохранения, — США, Финляндия) эта реформа, как показывает опыт, занимает от трех до пяти лет. 
Бесплатная медицина
Родовая травма российского здравоохранения — декларация того, что медицина в России является бесплатной. По сути, она таковой не является. 
Государственная система здравоохранения в России — это государственные деньги плюс деньги, полученные от обязательного медицинского страхования. 
В том, что касается бюджетных денег, ситуация плачевная. Начиная с 2014 года, финансирование здравоохранения сокращается. 
— В 2014 году оно составляло 462 млрд рублей; 
— В 2015-м — 406 млрд рублей; 
— В 2016-м — около 420 млрд рублей, что, с учетом инфляции и роста курсов мировых валют, является на самом деле сокращением.
* Курс ЦБ на 1 января каждого года, округленный до целых чисел
Еще более внушительно выглядит экономия государства на финансировании стационарной медицинской помощи — сразу на 35%: в 2015 году на стационарную медпомощь бюджет потратил 162 млрд рублей, тогда как в 2014-м — 250 млрд рублей. Теоретически планировалось, что сокращение госрасходов на здравоохранение можно будет покрыть за счет обязательных страховых взносов. Но введение ОМС только усугубило проблемы. Ставки, которыми оперируют ОМС, едва ли покрывают реальную стоимость проведения манипуляции, оказания медуслуги. Например, базовый анализ крови стоит около 300 рублей, по ОМС поликлиники за него получают от 70 до 103 рублей (в зависимости от сложности анализа). Поскольку для пациента этот анализ по определению должен быть бесплатным, недостающую часть поликлиника должна «компенсировать» за счет оказания других услуг. Но покрывать особо не из чего.
Тарифы ОМС в 3-10 раз меньше реальной стоимости услуги (манипуляции). Так, тариф ОМС на прием терапевта — 108 рублей. Но средняя стоимость этой услуги по России — от 300 до 800 рублей. 
То же касается якобы оплачиваемой государством высокотехнологичной помощи, оказываемой россиянам бесплатно, по федеральной или региональной квоте. Согласно тарификации, стоимость высокотехнологичного лечения онкологического заболевания — 114-140 тысяч рублей.

Именно столько государство выделяет клинике на лечение одного онкологического больного. На деле же стоимость лечения может доходить до миллиона и выше.

Разумеется, вводя ОМС, в Минздраве руководствовались тем же принципом, что и в развитых странах: богатые оплатят лечение бедных, здоровые — больных. Но изначально в бюджет закладывались смехотворные суммы на это лечение: то ли других денег у государства не было, то ли здравоохранение не было приоритетом, то ли тарифную сетку составляли люди, незнакомые с тем, как в реальности обстоят дела в здравоохранении.
Для справки, в 2013 году лечение одного человека государство оценивало примерно в 9 тысяч рублей, в 2014-м — в более 10 тысяч рублей, а в 2015-м — в более 12 тысяч рублей. На эти деньги даже гриппом как следует не поболеешь. И вся программа по перекладыванию расходного бремени с государства на страховые компании трещит по швам: не получилось.
В субъектах федерации суммы расходов на госклиники могут увеличиваться за счет средств регионального бюджета, но, как правило, эти надбавки невелики.
Чтобы «умещаться» в отведенные государством суммы, с одной стороны, и не умереть с голоду — с другой, клиники должны существенно увеличить пропускную способность и «добрать» недостающие суммы за счет платных больных. Разумеется, это серьезно повышает риски оказания некачественных услуг. Доктор, принимающий за день 60-70 больных (такой стандарт у Минздрава), по определению не может удержать фокус внимания уже на втором десятке.
Ставя благосостояние клиники в прямую зависимость от «пропускной способности» и возможности принимать пациентов на платной основе, государство дезавуирует сам принцип бесплатной медицины: бесплатно в России — значит в длинной очереди, не слишком внимательно, с таким лекарственным и манипуляционным набором, на которые у государственного медучреждения хватило средств.
Отдельно следует сказать о системе государственных квот и госзакупок.
Система квот, которую сами медики называют «пулей со смещенным центром тяжести», — это система выделения некоторого количества мест в федеральных и региональных медучреждениях для лечения пациентов определенной нозологии (как правило, это касается сложных и дорогих болезней: онкология, сердечно-сосудистые, нейрологические). Предполагается, что в конце каждого года руководители региональных департаментов здравоохранения заявляют в Минздрав предполагаемое количество пациентов, которым будет необходимо высокотехнологичное лечение той или иной направленности. Как и откуда в регионе могут знать, сколько детей или взрослых заболеют какой болезнью, — никем не определено. Но в случае, если заявленных квот оказывается больше, чем больных, квоты сгорают, а если меньше — больные не получают помощи.
Вывод
Правительство России должно признать, что система здравоохранения в стране по факту не является бесплатной, и определить ту ее часть, которая могла бы стать доступной, равной по качеству и бесплатной для всех (например, скоропомощные — неотложные — услуги, детская медицина, онкология), и ту, которая для всех — платная (разумеется, с учетом социальных льгот). К такой системе платно-бесплатной медицины, например, прибегли «новые» страны Евросоюза, что позволило во многом решить проблемы здравоохранения и сохранить уровень доверия граждан к медицине. Должна быть пересмотрена система тарификации ОМС с точки зрения способов покрытия ею платных и бесплатных услуг. Разделение платных и бесплатных услуг, а также оценка стоимости платных услуг должны быть проведены максимально прозрачно. Нелишним для системы здравоохранения будет пересмотр бюджета в сторону развития образовательной, социальной и здравоохранительной системы взамен нынешнему крену в сторону ВПК. 
Госрегулирование, госзакупки и импортозамещение
В департаменте здравоохранения города Чикаго работает восемь человек. В департаменте здравоохранения города Москвы — больше двух тысяч человек. Плохо ли работает здравоохранение в Чикаго, население которого вместе с конгломератами составляет 9 млн человек? Нет, оно работает неплохо. Как работает здравоохранение города Москвы, где (вместе с конгломератами) — 15 млн человек, тоже всем известно. 
Жителям Чикаго и работающим там врачам не требуется чрезмерное количество руководящих и направляющих сил. Есть основания предполагать, что если, по крайней мере, часть руководящих и направляющих сил исчезнет и в России, то медицина работать хуже не станет. А может быть, даже станет лучше. Как минимум доктора вздохнут спокойно. И начнут заниматься тем, чем им нужно заниматься: лечить, а не заполнять бумажки и отвечать на вопросы очередной проверяющей организации. 
Как все происходит сейчас? Сперва говорят: «Централизованно купим всем томографы!». А зачем? «Чтобы не украли на местах деньги». Но деньги воруют просто в бо́льших объемах и немного раньше, чем условные томографы доходят до мест. Просто вместо четырех томографов стоимостью $2-3 млн до клиник в регионе доходит один-два. Или, например, предлагается централизовано купить все лекарства больным ВИЧ на всю страну. Идея вроде хорошая. Но на деле это означает, что три-четыре человека в аппарате Минздрава будут балансировать заявку по закупке препаратов для ВИЧ-инфицированных на всю Россию. Причем поручат это, скорее всего, какой-нибудь помощнице помощника, человеку без медицинского образования или даже опыта работы в медучреждении, выпускнику даже не медицинского, а фармацевтического факультета. Потребуется опросить все регионы о том, сколько там ВИЧ-инфицированных, регионы вынуждены будут этих больных пересчитывать, все это необходимо будет свести в таблицу. Поскольку в действительности подсчитать количество ВИЧ-положительных практически невозможно, в таблицы будет внесена просто «какая-то красивая цифра». Ее обнародуют. И в Минздрав пойдут ходоки из фармфирм, которые станут говорить: «Препарат А лучше препарата Б». «Почему он лучше-то, они же равноэффективные?» — «Иван Иванович, он лучше препарата Б».

Минздрав то ли растеряется, то ли получит мзду от одного из ходоков. Или от обоих сразу. И закажут 40% препарата А и 15% — Б.

Если переходить от абстрактных примеров к реальным, то в 2016 году всем государственным учреждениям на уровне Минздрава было велено представить в бюджет по расходу средств и лекарственных препаратов на все четыре квартала следующего, 2017 года. Что имеется в виду? Что в Минздраве, опасаясь роста цен, инфляции, скачков в стоимости мировых валют, планируют закупить в клиники все лекарственные препараты на год вперед. «Но это невозможно, — говорят врачи, — сегодня в отделении лежит четыре больных с саркоидозом, десять — с лимфобластным лейкозом и три с солидными опухолями. Это сейчас, а через месяц ситуация может поменяться кардинально. Как можно заказать лекарства на целый год?!» 
Но система централизованного управления здравоохранением заточена именно на такие глобальные и бездумные шаги. А должно быть, наоборот, децентрализованное управление медицинскими учреждениями, согласно которому руководители больниц (разумеется, в итоге в руководстве некоторых больниц все равно окажутся и жулики, и воры) сами должны распоряжаться средствами вверенных им учреждений и сами закупать в свои клиники по потребности то, что нужно для конкретного пациента или для группы. Если главврач знает, что и как происходит у него в больнице, держит контакт с заведующими отделений, он в состоянии распоряжаться бюджетом и закупать именно то, что требуется, а не то, что «сверху спустят». Сегодня в столичных, например, госклиниках, по большому счету, даже розетку не могут поменять без того, чтобы не объявить тендер совместно c департаментом здравоохранения города Москвы. Там заседает целая комиссия, которая направляет в клинику проверку: «А нужна ли вам действительно все-таки эта розетка?». Допустим, проверка доказывает, что в клинике и так «превышен лимит» на количество розеток (это не шутка, такой норматив действительно есть). И учреждению отказывают в покупке розетки. Номинально, дистанционно, из департамента — отказывают и все. Комиссия не в курсе, что розетка находилась в операционной и без нее не будет работать какой-то необходимый врачам прибор. Департамент отказал без злого умысла — номинально. Но такой отказ — угроза жизнедеятельности больницы. Решения о розетках могли бы принимать и на местах. К слову, описанный случай — реальность. 
Объявленное импортозамещение во всех отраслях медицины вообще губительно. Об этом уже много написано. Вкратце, тезисы такие: 
Врач должен иметь возможность лечить пациента, выбирая из всего имеющегося в современной медицине арсенала, а не из того, что подешевле. Пока же ситуация ровно обратная: в ряде российских клиник «корректируются» привычные онкологические протоколы из-за отсутствия некоторых импортных (дорогостоящих) лекарств.
Некоторое высокотехнологичное оборудование (аппараты дефибрилляции, барокамеры для младенцев, томографы, аппараты МРТ и т.д.) не производится и никогда не производилось на территории России. Подконтрольные Сергею Чемезову производства в российскиех регионах (чаще всего в оптимистических речах чиновников фигурирует Уральский оптико-механический завод имени Яламова, там даже бывал Дмитрий Медведев) до последнего времени никаким высокотехнологичным оборудованием не занимались и делать его не умеют; ленинградский завод «Электрон» (также подконтрольный Чемезову) делает свои рентген-аппараты на основе китайского чипа; диагностическое качество снимков у этих аппаратов низкое. 

Отдельным пунктом стоят сердечные стенты, только один вид которых — из семи — производится в России.

Поскольку остальные шесть видов закупать нельзя, то и операции на сердце в стране делают только одного типа. Те, кому требуются иные хирургические вмешательства, должны либо ждать перемен, либо искать деньги на заграничное лечение, либо жить так, как есть, сколько получится. 
То же касается большинства позиций в списке на импортозамещение. Гром пока не грянул, поскольку срок службы у томографов, аппаратов магнитно-резонанской томографии и т.д. довольно долгий. Но как только у какого-то аппарата что-то сломается, починить его, не нарушив запрета на закупку импортной техники, будет невозможно. Немаловажен и тот факт, что развитие медтехники происходит довольно быстро. За три-пять лет техника безнадежно устаревает. И если предположить, что Россия так и останется с томографами, закупленными от щедрот медведевского нацпроекта, то уровень отставания будет примерно как разница между третьим и шестым айфонами. У нас останется третий. Разумеется, можно надеяться на то, что томографы, в том числе и ядерные, МРТ, рентгены и все прочее в России научатся делать лучше, чем в Siemens, Phillips и других гигантах — производителях медтехники. Но даже на строительство и налаживание производства на таком заводе должны уйти годы. И все эти годы будет увеличиваться технологическое отставание. 
Предположить, что отечественная техника в приказном порядке заменит импортную, можно. Собственно, это и происходит там, где руководители больниц не в состоянии дать отпор чиновникам. Например, в ряде регионов вместо качественных аппаратов ИВЛ поставили аппараты ФАЗА российского производства, которые, по словам врачей, обеспечивают пациента кислородом на 80-90%, — то есть человек в критическом состоянии дышать с его помощью не может: он умрет. Дефибрилляторы ульяновского (тоже чемезовского) завода замерзают при -5°C и разряжаются. Их, по указанию правительства, поставили в машины скорой помощи. В регионах рассказывают, что врачи, приезжая на вызов, заносят дефибриллятор в дом к больному «подзарядиться». 
Все российские реабилитационные средства от, опорных тростей до ходунков, — это калька с зарубежных образцов, причем сделанная из плохих материалов и не подогнанная под человека. Те, кто ее делают, копируют без понимания того, зачем и для чего это нужно. Для того, чтобы все эти «средства» выигрывали конкурс, стоимость их должна быть копеечной, но что-то ведь еще хотят поиметь производители, не вложив, по сути, ни средств, ни сил, ни ума.
Что касается расходных материалов российского производства, то халаты, произведенные под Смоленском, стоят 143 рубля против 40 рублей за немецкие халаты фирмы Hartmann (признанный лидер в среднем сегменте); российские резиновые перчатки скользят (врач может выпустить из рук ампулу или прибор), а о производстве шприцов надлежащего качества (20 позиций в запретительном списке) в России можно только мечтать. На сегодняшний день их совокупный объем производства составляет примерно 28% от 3 млрд, которые необходимы для того, чтобы каждый россиянин как минимум прошел раз в год внутримышечный курс антибиотиков.
Но, как говорят врачи, проблема отечественных производителей не в количестве (его-то как раз нетрудно увеличить), а в качестве и технологиях. В России производятся в основном устаревшие шприцы первого поколения. Недобросовестные врачи могут использовать их по несколько раз, в то время как зарубежные «умные» шприцы блокируются после одной инъекции. Кроме того, иглы в импортных шприцах менее болезненны и более безопасны. И вот, например, один из крупных производителей современных шприцев третьего поколения, курская компания «Эскулап» честно пишет: шприцы сделаны по южнокорейской технологии из южнокорейских материалов. Раньше на сайте еще прямодушно писали, что иглы у шприцев прямиком из Южной Кореи. Теперь эта информация исчезла. Однако как среди производителей, так и среди потребителей одноразовых шприцев ни для кого не тайна: в России современные иглы однократного применения для одноразовых шприцев по полному циклу до сих пор не производит ни одно предприятие.
Президент Путин начиная с 2001 года довольно последовательно говорил о том, что Россия должна будет полностью перейти на отечественные лекарства (к слову, такого локального ограничения нет нигде в мире, потому что это нецелесообразно и противоречит доктрине свободного рынка). Однако даже после того, как в 2014-м были введены существенные ограничения на закупку иностранных лекарственных препаратов, никакого собственного производства лекарств в России не появилось.

На 99% это работа с сырьем, получаемым из Индии, Китая, Мексики и Аргентины, здесь упаковывающимся и получающим оригинальное название.

Такие планы по импортозамещению ставят в невыгодное положение, прежде всего, хорошего отечественного производителя — «новую русскую фарму», которая отвечает за то, что делает. Ведь перед тем, как запаковать и приклеить российское название, ответственные производители (на Западе так же) производят высококачественную очистку препарата, проверяют его на точность соблюдения формулы и контролируют этот процесс, а это дорого. Технологический процесс всегда удорожает лекарство. А торги (по новой системе перед тем, как быть купленным в госмедучреждении, лекарство должно выиграть торги) выигрывать будет тот, кто просто упаковывает сырье без всякой очистки, потому что их предложение будет дешевле. Миру неизвестны случаи, чтобы фармацевтическая компания выросла и стала действительно успешной в отсутствие конкуретной среды. Но именно такую задачу, судя по всему, ставит перед собой президентская программа «Фарма 2020».
Согласно плану, к 2020 году российские лекарства полностью вытеснят с рынка импортных производителей. Проблема, однако, в том, что для того, чтобы фарме встать на ноги и производить лекарства не по своим формулам, а хотя бы по чужим, но с должным уровнем контроля соблюдения технологии, требуется не менее пяти лет. Этого срока у российской фармы не было. И сейчас перед клиниками стоит уже даже не вопрос — либо закупить дженерики, чтобы хватило всем пациентам, либо купить качественное и дорогое за границей, но тогда на всех совершенно точно не хватит. Вопрос стоит иначе: какие дженерики купить, чтобы никого не угробить. Доктора рассказывают, что наспех сделанные отечественные химиотерапевтические, например, препараты имеют такое количество неописанных побочных эффектов, что применять их порой опасно для жизни. Политического решения о том, что на лекарствах (то есть людях) в нашей стране не экономят, как не было, так и нет. И в итоге мы довольно сомнительным образом помогаем отечественной фарме встать на ноги ценой жизни пациентов. В конечном итоге это наверняка сработает: построены же железная дорога на Колыме и Байконур. Но, во-первых, в XXI веке «трупами не завалишь», требуются мозги, а во-вторых, пока таким своеобразоным способом российская фармацевтическая и легкая промышленность будут вставать на ноги, мировая медицина уйдет, возможно, сильно дальше.
Вывод
Административное, в том числе и экономическое, управление госмедучреждениями должно быть децентрализовано. Что, где и как закупать, в каких количествах, должен решать конкретный врач конкретной клиники. И нести ответственность перед пациентами и перед департаментом тоже лично. Здравоохранение — не арена для демонстрации политических амбиций. Пациенты не должны страдать только потому, что руководители страны с кем-то поссорились. Развивать и поднимать отечественную фармацевтическую отрасль, промышленность, разумеется, можно и нужно, но делать это следует методами рыночной экономики и на фоне свободной конкуренции (возможны какие-то государственные дотации, поддержка, но не полная «зачистка поляны», как сейчас). 
Курс на импортозамещение идеологически хорош, технически — абсолютно губителен для здоровья людей.
На сегодняшний день всеми лакунами, образовавшимися в техническом и лекарственном обеспечении российских клиник, занялись благотворительные фонды. Однако их положение в обществе тоже нестабильно. И если план государства по переводу некоммерческого сектора на госгранты увенчается успехом, то это сделается финансированием «из одного кармана в другой», — с одной стороны, а с другой — лишит благотворительные фонды свободы маневра в выборе способа и объекта помощи, а значит, окончательно лишит клиники необходимого технического и фармацевтического арсенала. 
 
Версия для печати

Метки статьи: здравоохранение, медицина

Комментарии:

    Читайте также:

    Больницы и клиники обяжут страховать ответственность перед пациентами. Компенсация за причинение им инвалидности составит 500 тыс руб., а за умершего пациента медучреждение заплатит два миллиона руб.
     

    До конца года Минздравсоцразвития представит в правительство законопроект, регулирующий биомедицинские клеточные технологии, сообщает сайт министерства.

    Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) изучат и классифицируют методики традиционной медицины, сообщает Medportal.ru, ссылаясь на Canadian Medical Association Journal.