Здравоохранение:Приоритет номер один - сильная участковая служба

Добавлено: 25 апреля 2016

Показатель здоровья тянет Россию вниз в общем рейтинге стран по индексу человеческого развития. Между тем, именно человеческий капитал призван стать главным конкурентным преимуществом России в глобальной экономике XXI века, утверждают авторы доклада «Человеческий капитал как фактор социально-экономического развития», подготовленного ВШЭ. Мы публикуем главу о вызовах, стоящих перед системой здравоохранения.

Именно индикатор здоровья тянет Россию вниз в общем рейтинге стран по индексу человеческого развития. Последние 10 лет государство инвестировало существенные ресурсы в сферу здравоохранения. Впервые за последние десятилетия удалось преодолеть финансирование отрасли по «остаточному» принципу. Государственные расходы на здравоохранение в реальном исчислении за 2005-2015 гг. выросли на 74% (Рис. 1). Темпы роста этого показателя были значительно выше, чем в других странах СНГ. В расчете на одного жителя государственные расходы на здравоохранение сегодня в России на 8% выше, чем в Беларуси, на 40% выше, чем в Казахстане, в 2 раза выше, чем в Украине. В то же время этот показатель остается заметно ниже, чем в западных странах и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы (например, на 53% ниже, чем в Венгрии, более чем в два раза ниже, чем в Чехии и Словакии), хотя и превышают этот показатель в странах БРИКС (Рис. 2).

Рисунок 1 Государственные расходы на здравоохранение* в 1991–2015 гг., % к общим расходаманение в 1991 г. в реальном выражении

За последнее десятилетие был реализован ряд масштабных государственных программ: дополнительное лекарственное обеспечение льготных категорий населения (с 2005 г.), Национальный проект «Здоровье» (2006-2013 гг.), региональные программы модернизации здравоохранения (2011-2013 гг.). Эти программы позволили качественно изменить материально-техническую базу здравоохранения. Медицинские учреждения получили современное диагностическое и медицинское оборудование. В крупных городах появились больницы, не уступающие лучшим европейским клиникам по уровню технического оснащения. Началось освоение новых медицинских технологий, современных клинических рекомендаций. Число больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, выросло с 60 тысяч в 2005 г. до 715,6 тысяч в 2014 г. Появилась возможность лечить те заболевания, которые еще не так давно считались неизлечимыми. Наметилась тенденция к повышению результативности большинства медицинских вмешательств. Расширились мероприятия по профилактике заболеваний.

Подушевые государственные расходы на здравоохранение в 2013 г., долл. США

В новой экономической ситуации произошло изменение приоритетов бюджетной политики. Рост государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении был приостановлен в 2013 г. В последующие годы в связи с развертыванием экономического кризиса и сокращением бюджетных доходов ситуация ухудшилась. Расходы государства на здравоохранение в 2014 г. уменьшились в реальном выражении на 1,0%, а в 2015 г. – на 2,9% (Рис. 1).

Основными результатами проводимой политики в сфере здравоохранения стало сокращение показателей смертности (Рис. 3) в целом и от отдельных причин и увеличение заработной платы медицинским работникам (Табл.5). Сохранена доступность бесплатной медицинской помощи для населения. Одновременно реализован комплекс мероприятий по реструктуризации системы оказания медицинской помощи и повышению ее эффективности. Главные из них: реорганизация сети больниц в сторону их укрупнения и сокращения маломощных и неэффективных подразделений, развитие стационарозамещающей медицинской помощи, формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи, создание межрайонных центров, в которых концентрируются диагностические и кадровые ресурсы специализированной помощи в муниципальных образованиях.

3 Уровень смертности на 1000 человек населения Российской Федерации за 1990-2015 гг.

Проведена модернизация системы обязательного медицинского страхования. Обеспечена стабилизация финансовых потоков в систему ОМС, а также выравнивание различий в финансовом обеспечении здравоохранения регионов. С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало одноканальным – только за счет средств ОМС, что позволило повысить уровень финансового планирования и расширить сферу использования методов оплаты медицинской помощи за ее объемы. Следует признать, что переход к одноканальному финансированию сопровождался ухудшением финансовой ситуации во многих медицинских организациях, но причиной этого была не реформа, а снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы. Лишь для федеральных учреждений здравоохранения изменения в источниках государственного финансирования, действительно сыграли негативную роль, но связано это было с недостатками в организационной работе по переходу к одноканальной системе.

Итак, в результате масштабных мероприятий последнего десятилетия система здравоохранения существенно укрепилась. Тем не менее, многие важные вопросы организации, управления и финансового обеспечения системы оказания медицинской помощи остались нерешенными. Проводимые преобразования пока не позволили решить структурные проблемы. Объемы стационарной помощи, измеряемые числом койко-дней на 100 жителей, в России на 30–50% выше, чем в западноевропейских странах. Большие объемы стационарной помощи, складывающиеся из высокого уровня госпитализации и затянутых сроков лечения в больницах, обусловливают перекос врачебных кадров в сторону стационара. В то же время идет сокращение численности участковых врачей: с 2007 по 2013 г. она уменьшилась на 14%. Дефицит врачей участковой службы оценивается экспертами на уровне 25–30%. Размер участков во многих регионах существенно превосходит рекомендуемые нормативы. Так, в Москве, среднее число взрослого населения на одного участкового терапевта составило в 2014 г. 3290 чел. при нормативе 1700 чел.

В этих условиях качество первичной медико-санитарной помощи остается низким. Об этом, в частности, свидетельствует продолжающийся рост потребности населения в объемах скорой медицинской помощи. За период с 2010 по 2013 г. число вызовов, в значительной степени характеризующее усилия первичной медико-санитарной помощи по профилактике заболеваний и их осложнений, не только не сократилось, а, напротив, выросло с 336 до 344 на 1 тыс. населения.

Соотношение средней заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала и средней заработной плате в регионе в 2013 и 2014 гг., %

В новой экономической ситуации особенно важно обеспечить преодоление этих структурных диспропорций и повысить эффективность использования ресурсов отрасли. Поэтому главной задачей модернизации здравоохранения, по нашему мнению, является создание системы оказания медицинской помощи, обеспечивающей максимальный прирост показателей здоровья населения на единицу затрат. Что конкретно это означает?

Прежде всего, обеспечение реального, а не декларируемого приоритета первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в первую очередь – участковой службы. Сильная участковая служба – это способность системы здравоохранения обеспечить качественное лечение 70-80% заболеваний без вмешательства узких специалистов амбулаторного звена и врачей стационаров. Это возможность обеспечить более качественное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями – снизить частоту обострений этих заболеваний, снять часть нагрузки на скорую медицинскую помощь и на стационар. Как показывает зарубежный опыт, это вполне достижимая задача. Существуют многочисленные доказательства высокой эффективности правильно организованной первичной медицинской помощи: в странах с сильным первичным звеном ниже показатели общей смертности и смертности от наиболее распространенных заболеваний, также обеспечиваются более высокие показатели здоровья в расчёте на единицу затрат из государственных и частных источников.

Предлагается сконцентрировать ресурсы на обеспечении финансового, кадрового, материально-технического и организационного укрепления участковой службы. Имея сильные «корни» в виде сильной участковой службы, система здравоохранения будет более эффективно использовать вкладываемые в нее средства.

Во-вторых, сбалансированная система здравоохранения – это система, в которой стационары существуют не для того, чтобы компенсировать слабости ПМСП (держать на больничной койке больных, которых можно лечить амбулаторно), а для лечения наиболее сложных заболеваний, требующих использования современных медицинских технологий и особой квалификации врачей. Поэтому ставится задача продолжения материально-технического переоснащения больниц, укрепления их кадрового потенциала, повышения в деятельности стационаров доли сложных медицинских вмешательств. Основная часть больниц в крупных городах должна превратиться в центры оказания медицинской помощи в действительно сложных случаях. Практически все такие больницы должны предоставлять высокотехнологическую помощь. Одновременно требуются меры по более эффективному использованию диагностического и медицинского оборудования, коечного фонда больниц, повышению интенсивности стационарного лечения.

В-третьих, в современном здравоохранении повышается значение интеграции в действиях отдельных медицинских служб. Эта проблема сегодня ставится во многих странах с развитым здравоохранением. Ее актуальность связана с ослаблением преемственности лечения на разных этапах оказания медицинской помощи, нарушением принципа непрерывного наблюдения за хронически больными. Как показывают исследования НИУ ВШЭ, врачи поликлиник не имеют достаточной информации о госпитализациях и вызовах скорой медицинской помощи наблюдаемых ими больных, недостаточен обмен информацией о пациентах с врачами стационаров, ослаблена командная работа по ведению сложных больных, значительная часть больных поступает в стационар без необходимых исследований. Из-за низкой координации в работе отдельных служб повышаются потери на «стыках» между ними, например, усилия больниц не поддерживаются в должной мере деятельностью реабилитационной службы и первичного звена здравоохранения. Пациент после сложного стационарного лечения часто остается «один на один» со своей болезнью. Отсюда все еще сохраняющаяся довольно высокая смертность на дому.

Все это снижает эффект вложений в здравоохранение. Поэтому предлагается выделить отдельное направление модернизации отрасли - повышение интеграции действий отдельных медицинских служб и подразделений медицинских учреждений и реализовать комплекс мер по усилению преемственности лечения, развитию сети реабилитационной службы и паллиативной помощи, повышению координации усилий многочисленных медицинских служб, направленных на конкретных пациентов, развитию командных форм работы. Цели этого направления развития отрасли многообразны, главная – повысить уровень наблюдения за хронически больными, снизить частоту обострений заболеваний, обеспечить более высокое качество жизни этой категории больных. С учетом роста распространенности хронических заболеваний (эта тенденция наблюдается во всех развитых странах в связи с постарением населения) комплекс мер по интеграции системы оказания медицинской помощи способен дать серьезный социальный и экономический эффект. Это те меры, которые могут быть реализованы без больших вложений финансовых средств – за счет структурных сдвигов и изменений в организации медицинской помощи.

Наконец, сбалансированная система здравоохранения – эта система, в которой проводится активная кадровая политика, направленная на преодоление структурных диспропорций в развитии кадровых ресурсов отрасли (например, острый дефицит врачей первичного звена сосуществует с профицитом специалистов стационара), повышение качества планирования числа и структуры врачей и медсестер, создание условий для их постоянного профессионального развития.

К числу главных приоритетов политики в сфере здравоохранения в среднесрочной перспективе следует отнести развитие человеческого потенциала: реформирование системы медицинского и дополнительного профессионального образования и порядка определения и подтверждения квалификационного уровня, реализации масштабных государственных программ повышения квалификации, в первую очередь врачей участковой службы. Первые шаги в этом направлении уже делаются, но этот процесс требует своего решительного ускорения.

Особый вопрос политики в сфере здравоохранения – отношение к наметившемуся в последние годы процессу оптимизации сети медицинских учреждений и кадровых ресурсов. С одной стороны, мы отдаем себе отчет в необходимости этого процесса, если его понимать как формирование сбалансированной системы оказания медицинской помощи. Действительно, требуется серьезный маневр ресурсами – укрупнение маломощных поликлиник и стационаров, концентрация в них наиболее дорогих ресурсов, перемещение части персонала в наиболее приоритетные сектора и виды медицинской помощи, ликвидация балласта в лице тех врачей, которые не обладают необходимой квалификацией и не хотят ее повышать. Пример результативной оптимизации сети – создание в последние годы большого числа межрайонных центров специализированной помощи, которые позволили сконцентрировать лучших специалистов и медицинскую технику и на этой основе повысить качество оказываемой медицинской помощи, а также ее доступность для сельских жителей (им теперь не нужно ехать в областной центр).

С другой стороны, изменение мощности и структуры сети медицинских организаций часто проводятся без серьезных обоснований и без необходимой подготовки. Это вызывает справедливую критику населения и медицинского сообщества. Поэтому важно избежать непродуманных решений о закрытии мощностей и увольнении персонала. Сокращение коечного фонда больниц, а тем более их закрытие являются допустимыми только при условии адекватного укрепления лечебной базы поликлиник – они должны быть готовыми к тому, чтобы взять на себя часть медицинской помощи, ранее оказываемой в стационаре, но которая может быть с успехом оказана в амбулаторных условиях.

Чтобы обеспечить такую увязку, необходимо также повысить роль поликлиник в планировании объемов стационарной помощи. Именно на стадии планирования можно решить, каких пациентов можно реально передать из стационара в поликлиники и что конкретно нужно сделать для расширения набора функций амбулаторных врачей и медсестер. Подобные оценки должны относиться к конкретным заболеваниям и видам работ, на их основе можно получить обоснованные укрупненные расчеты объемов медицинской помощи и структуры расходов на оказание медицинской помощи в разрезе отдельных территорий.

Перечисленные направления развития предполагают дальнейшее укрепление финансовой базы здравоохранения. В среднесрочной перспективе необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения с 3,6% ВВП до среднего уровня стран Центральной и Восточной Европы (4,8–4,9% ВВП).

Главными приоритетами политики в сфере обязательного медицинского страхования в этот период должны выступать:

обеспечение максимально возможной стабильности финансирования медицинских организаций;
развитие практик планирования объемов оказания медицинской помощи медицинскими организациями, участвующими в ОМС, с учетом ее качества и эффективности работы этих организаций;
внедрение новых методов оплаты медицинской помощи – различных вариантов подушевой оплаты ПМСП и оплаты стационарной помощи на основе метода клинико-статистических групп, ориентирующего больницы не только на снижение сроков госпитализации, но и на повышение доли наиболее сложных медицинских вмешательств (то естьна повышение уровня их технологического развития).

В политике оплаты труда требуются новые акценты. Учитывая низкие оценки готовности врачей работать больше и лучше при условии большей увязки размеров оплаты труда с их трудовым вкладом и желание врачей иметь более высокую базовую часть заработной платы, следует изменить приоритеты политики внедрения эффективного контракта в 2016–2017 гг. и переместить акцент на использование стимулирующего потенциала базовой части оплаты труда. Необходимо переключить внимание на проведение изменений в порядке определения базовой части зарплаты, в механизмах институционализации уровня квалификации врачей (сертификация, аттестация) и увязки базовой зарплаты с этим уровнем.

источник: Человеческий капитал как фактор социально-экономического развития. Ежегодный доклад о социальной политике. НИУ ВШЭ, Москва, 2016/Краткая версия

фото: www.healthcarefacilitiestoday.com

Версия для печати

Метки статьи: здравоохранение, медицина

Добавить в избранное

Ссылка для размещения

Хочешь стать автором статей?

К списку статей

Комментарии:

Логин
Пароль
Пароль еще раз
Адрес e-mail
Пол
Защита от автоматической регистрации
	Введите слово, указанное на картинке Обновить картинку

Здравоохранение:Приоритет номер один - сильная участковая служба

Читайте также: